"Люди думают, что алкоголь лечит, и это проблема": Интервью с наркологом о зависимости, кодировании и шансах выздороветь

Каждый по-своему переносит алкоголь, а сплошь и рядом организм одного и того же человека по-разному реагирует на те или иные виды спиртных напитков. И лечение проходит у каждого по-разному. Все настолько индивидуально, что обычному человеку, который задумывался, а не зависим ли он от алкоголя, не так уж легко определить это.

Depo.ua поговорил с заведующим амбулаторным отделением №3 коммунального предприятия "Полтавский областной центр терапии зависимостей Полтавского областного совета" Антоном Смагиным. У врача, у которого более 20 лет стажа работы с больными, точно есть что сказать тем, кто привык думать, что зависимость от спиртного – это только когда похмеляешься, а женщинам труднее вылечиться, чем мужчинам.

– Многие любят выпить, но каждый вкладывает в это понятие разный смысл. Как отличить любовь к спиртному от алкоголизма? Вот есть человек, употребляющий один бокал вина ежедневно в течение всей недели, и есть человек, который выпивает один раз в неделю, но при этом очень сильно напивается. Оба они – алкоголики? Где эта граница между алкоголиком и просто любителем выпить, по каким признакам это можно определить?

- Для того чтобы обсуждать диагностику алкогольной зависимости, сначала нужно выяснить, что же такое зависимость. По определению Американской ассоциации медицины зависимостей (ASAM), "зависимость – это хроническое заболевание, охватывающее сложные взаимодействия между мозговыми структурами, генетикой, окружающей средой и жизненным опытом человека. Люди с зависимостью употребляют вещества или вовлекаются в деятельность, которая становится компульсивной (непреодолимой)" и часто продолжают это делать, несмотря на имеющиеся вредные последствия".

То есть основное – это продолжение употребления, несмотря на явные вредные последствия. Есть несколько критериев для установления диагноза:

• сильное желание или чувство непреодолимой тяги к употреблению;
• нарушение способности контролировать употребление (начало, окончание и дозу), в результате чего человек пьет дольше, чем планировал, а также безуспешные попытки сократить или контролировать употребление;
• состояние отмены (похмельный синдром), возникающее, когда уровень употребления уменьшается или оно прекращается, причем употребление облегчает или предупреждает это состояние;
• толерантность – старые дозы уже не вызывают тех эффектов, как раньше, для их получения дозу нужно повышать;
• обеспокоенность приемом алкоголя (ради приема человек отказывается от других форм получения наслаждения и интересов, много времени уходит на употребление, восстановление от последствий употребления);
• устойчивое употребление, несмотря на имеющиеся доказательства вредных последствий. Для установления диагноза должны наблюдаться три или более критерия одновременно в течение месяца или более короткие периоды, повторяющиеся в течение года.

Как мы видим, частота и доза в критериях диагностики отсутствуют. Имеют значение изменения в поведении. И это не о любви. Поэтому чтобы определить, есть ли зависимость в вышеописанных случаях, нужно получить дополнительную информацию о поведении человека, связанном с употреблением. Просто пройтись по критериям, есть/нет и сосчитать их.

– Существует также самоуспокаивающее мнение, что алкоголизм – это только когда похмеляешься, ведь большинство людей в состоянии похмелья к спиртному чувствуют отвращение. Это действительно так?

- Похмельный синдром, или состояние отмены, – это состояние, развивающееся у зависимого от алкоголя человека и при котором прием алкоголя приводит к временному облегчению самочувствия. Это состояние развивается вследствие изменения биохимии мозга, а именно работы так называемых нейромедиаторных систем (о дофамине, пожалуй, все слышали, но их много, и в состоянии отмены виноваты система гаммааминомасляной кислоты, или ГАМК, и система глутамата). Это, по своей направленности, разные системы: первая, так сказать, успокаивающая, вторая – возбуждающая.

На фоне приема алкоголя стимулируются первая и угнетается вторая, но организм пытается сохранить равновесие, усиливая определенным образом глутаматную и угнетая ГАМК-систему. Именно поэтому со временем стабильная доза алкоголя перестает "вставлять" и человек нуждается в ее увеличении. А когда человек не примет алкоголь, его сдерживающее влияние на глутаматную систему прекращается и наступает перевозбуждение нервной системы, которое проявляется типично: тревога, бессонница, повышение АД, головная боль, тошнота, рвота, дрожь всего тела, в самых тяжелых случаях – приступы судорог, как при эпилепсии и белой горячке.

 

Прием алкоголя приводит к временному угнетению глутаматной системы, соответственно симптомы временно уменьшаются или исчезают, но по мере обезвреживания алкоголя в организме все эти проявления возвращаются. Состояние отмены – это признак уже физической зависимости от алкоголя, и действительно, если оно есть, то сомнений в диагнозе нет. Но зависимость начинается раньше, как мы обсуждали выше – нужно три критерия для установления диагноза, и состояние отмены необязательно должно быть одним из них.

– Что такое бытовой алкоголизм? Это не просто более мягкое название обычного алкоголизма?

- Это, скорее, подразумевается "бытовое пьянство", которое в советской наркологии выделяли как употребление алкоголя часто и в больших количествах, но без проявлений зависимости (потери различных видов контроля, приоритета выпивки над другими видами деятельности, продолжения употребления, несмотря на видимые ущерб и негативные последствия). Считалось, что пьянство происходит ситуативно, под влиянием окружающих или обстоятельств, но у человека нет крейвинга (тяги к употреблению), он не ищет повода для выпивки и может безболезненно прекращать и не принимать в зависимости от обстоятельств.

Трудно найти соответствия такому определению в современных классификациях. Эквивалентом такого употребления в определении Американского института изучения проблем злоупотребления алкоголем и алкоголизма (NIAAA) является heavy alcohol use (дословно – тяжелое употребление алкоголя) – употребление мужчинами более четырех дринков за любой день и более 14 в неделю (для женщин, соответственно, три и семь).

В определении Управления по вопросам злоупотребления психоактивными веществами и службами психического здоровья Соединенных штатов (SAMHSA) – это употребление за день пяти и более дринков мужчинами или четырех и более женщинами пять или более раз в месяц. Один дринк равен 14 г чистого алкоголя, или примерно 40 мл водки. Такое употребление значительно повышает как риск проблем с физическим здоровьем, так и возникновение расстройства употребления алкоголя.

– Почему у разных людей алкоголь воспринимается так по-разному: один может выпить бутылку спиртного за раз и спокойно пойти домой, а другому от одного бокала вина так плохо, что даже стоять не может?

- Не только разные люди переносят алкоголь по-разному, даже один и тот же человек в разных обстоятельствах может по-разному реагировать, в зависимости от состояния истощенности (например, переутомление, перенесенные недавно болезни), вида пищи, принимаемой с алкоголем (или ее отсутствия), эмоционального фона (перенесенные стрессы и т. д.).

Что касается разных людей, то здесь имеют значение вес (чем больше, тем больше алкоголя требуется для достижения соответствующего эффекта), перенесенные заболевания (например, травмы или инфекции головного мозга, болезни печени), пол (у женщин меньшая доля воды в организме. что способствует более выраженному опьянению по сравнению с мужчинами). Также исследования показывают, что женский половой гормон эстроген делает некоторые участки женского мозга более чувствительными к действию алкоголя.

Все эти факторы влияют на толерантность – переносимость алкоголя, уменьшая или повышая ее. Но на толерантность также влияют и "тренированность" ферментных систем, вовлеченных в обезвреживание алкоголя, и изменения в функционировании нейромедиаторных систем мозга, описанных выше. Часто можно услышать историю, когда компания пила на равных, а один/одна выпил/ла больше всех и "ни в одном глазу", еще и помогал/ла другим участникам добраться до дома или до унитаза. Часто это считается признаком здоровья, хотя чаще это проявление того, что организм систематически находился под действием алкоголя и выработал определенные изменения, чтобы противостоять действию этого внешнего агента. Эта адаптация не бесконечна: когда наступает повреждение печени (алкогольный гепатит или цирроз), возникает снижение толерантности и привычные дозы начинают вызывать значительное опьянение вплоть до отравления, что заставляет человека снижать дозу или переходить на более слабые напитки.

– Как у человека возникает алкогольная зависимость? Какие факторы становятся причиной этого? Зависит ли это от пола, веса, генетики?

- Алкогольная зависимость – это мультифакторная или, как принято говорить, биопсихосоциальная болезнь. Так, наследственность имеет большое значение, исследованиями на близнецах доказано, что на нее приходится более 50%. Но это не значит, что если у вас в роду были люди с алкоголизмом, то и вас это не минует. На самом деле эта болезнь формируется во взаимодействии генетики и влияния внешней среды. Если у вас осложненная наследственность, но воспитывались вы в семье, где был нормальный психологический климат, употребление алкоголя не было популярным среди ваших друзей, вы не испытывали тяжелых психологических ударов или не имеете психических расстройств (депрессии, тревожного расстройства и т. д.) – это одна ситуация, более оптимистичная.

Если же, наоборот, помимо генетической обусловленности, еще были травматические ситуации в детстве (для них даже есть специальный термин Adverse Child Experience), воспитывались в семье с постоянными ссорами, насилием или, наоборот, с гиперопекой (что также является своеобразным насилием), среди ваших друзей принято было употреблять алкоголь по причине и без, очень велика вероятность приобрести алкогольную зависимость.

Причем важно заметить, что эти якобы психологические факторы (травмы детства, насилие) оказывают химическое влияние на гены (так называемое эпигенетическое), то есть они включают или выключают определенные гены. Также важным фактором является возраст начала употребления: чем раньше оно началось, тем вероятнее формирование зависимости, а также вредное влияние на физическое здоровье, что связано с особенностями работы созревающего мозга подростка и формированием других органов. Именно поэтому (а не из-за прихотей взрослых) на законодательном уровне во многих странах установлены возрастные ограничения на продажу алкоголя (от 18 до 21 года). Как уже упоминал, наличие разных психических расстройств повышает риск возникновения зависимости, они, кстати, часто имеют общую генетическую подоплеку.

– Разные алкогольные и слабоалкогольные напитки одинаково вызывают зависимость? И еще интересно, почему разные виды спиртных напитков так по-разному воспринимаются людьми: кто-то не может пить шампанское, потому что сразу болит голова, но с удовольствием пьет водку, кому-то плохо от пива, но прекрасно "заходит" ром.

- Да, имеют значение частота и количество алкоголя в пересчете на спирт, поэтому выпить две бутылки 5% пива сродни выпить 125 мл 40% водки. Разговоры о "пивном" алкоголизме – это маркетинговый ход наркологов (шутка). Нигде в мире не выделяют пивной, винный, коньячный или текиловый алкоголизм. Что касается переносимости разных напитков разными людьми, то, скорее всего, здесь имеет значение индивидуальная реакция организма к примесям, которые присущи разным напиткам.

– Раньше было выражение, что женский алкоголизм – страшнее мужского и сложнее лечится. Это какие-то отголоски сексизма или действительно так и есть и почему?

- Да, действительно существует такое мнение. Даже иногда говорят, что женский алкоголизм неизлечим, правда, потом добавляют, что и мужской тоже. Что говорят исследования? У женщин наблюдается меньший период времени от первой попытки алкоголя до возникновения симптомов зависимости. У них скорее возникают осложнения со стороны внутренних органов, такие как поражение печени, кардиомиопатия (токсическое поражение сердца) и рак груди. Из-за общественной стигмы и самостигматизации (мужчина пьет - это нормально, а женщина – она же берегиня, мать и т. д.) женщины обращаются за помощью реже и позже мужчин. У женщин чаще сопутствующие депрессивные и тревожные расстройства, что затрудняет лечение и ухудшает прогноз. А вообще, тяжело лечиться обоим полам.

– По вашим наблюдениям, за время коронавирусного карантина больше людей стали злоупотреблять алкоголем? Это можно считать каким-то ситуативным пьянством или уже так и останется?

- Трудно делать вывод на основании собственного наблюдения, потому что во время введения локдаунов порой ограничивались обращениями на стационарное лечение, да и люди сами пытались ограничивать контакты с разными службами. Поэтому я могу ссылаться на исследования: по данным опроса Global Drug Survey 2020, в 2020 году 36% людей увеличили потребление алкоголя, 22% уменьшили, а у 42% оно осталось без изменений. 43% сообщили, что стали употреблять чаще, около 25% – что реже. Частота случаев, когда люди выпивали большие количества спиртного за раз, не изменилась почти в половине случаев, 29% напивались реже, а 22% чаще, чем до пандемии.

То есть в среднем употребление сильно не изменилось. Но оно значительно увеличилось среди людей с зависимостью, среди тревожных и депрессивных расстройств, среди родителей, воспитывающих маленьких детей, среди людей с высокими доходами. Да, алкоголь – это самое доступное успокаивающее в воображении многих людей, поэтому в кризисной ситуации, в которой человечество оказалось, некоторые увеличили его потребление в "лечебных" целях. Поэтому есть надежда, что когда эпидемическая ситуация улучшится, информационная нагрузка и напряжение спадут и люди вернутся к привычным привычкам употребления.

– Как меняется сознание человека, больного алкоголизмом? Почему он становится способным на зверскую жестокость, ужасные и некрасивые поступки?

- У зависимого человека возникают определенные изменения в функционировании головного мозга, в частности такие, которые "продуцируют" эмоции (это так называемая лимбическая система) и обеспечивают принятие решений, контроль над импульсами и эмоциями (лобная кора). В норме эти системы сбалансированы, последняя делает проявления наших эмоций и, соответственно, поведение социально приемлемыми. А у зависимого человека первая усилена, а система контроля ослаблена (кстати, так происходит и в голове подростка, поэтому в подростковом возрасте мы склонны к необдуманным действиям под влиянием эмоций).

Человек не оценивает отдаленные последствия своих поступков, подвергается воздействию внезапных импульсов, не может справляться с эмоциями. Но надо заметить, что часто "зверские поступки" совершают люди без зависимости, которые находятся в состоянии опьянения, потому что алкоголь, в первую очередь, тормозит деятельность лобной коры, нашего "центра управления полетами".

– Что делать родным и близким, если больной алкоголизмом человек не желает лечиться? Как его убедить и возможно ли это? Есть ли смысл запроторить на лечение силой?

- Что касается принудительного лечения: в соответствии с законом "О психиатрической помощи" оно возможно в тех случаях, когда в результате своего психического состояния человек совершает опасные для себя или окружающих действия или не в состоянии удовлетворить свои первоочередные жизненные потребности (например, отказывается есть, пить и т. д.). Поэтому такие случаи при зависимости обычно ограничены тяжелыми психотическими расстройствами, такими как белая горячка, галлюцинаторное или бредовое расстройство.

Моментом принуждения к лечению может быть принятое судом решение об обязательном прохождении при рассмотрении уголовных или административных дел (например, о насилии в семье). Как убедить человека, который не хочет? Здесь важно не "помогать" избегать последствий злоупотребления: не звонить по телефону на работу, рассказывая, что пациент "заболел"; не улаживать проблемы с правоохранительными органами; не возвращать его/ее долги; не освобождать от обязанностей (оплата проживания и питания, работа по дому); не давать денег. Кроме того, необходимо реагировать на противоправную деятельность, даже если она происходит в пределах семьи. Например, обращаться в полицию при насилии (в том числе психологическом, экономическом), при воровстве у родных. Но, к сожалению, здесь включается "а что скажут люди", и члены семьи терпят и страдают рядом с зависимым, не желая менять ситуацию.

Одним из важных моментов изменения ситуации в семье является работа с собственной созависимостью – определенными психологическими изменениями у людей, которые находятся в кругу зависимого. Для этого можно обратиться к психологу, психотерапевту или в группы взаимопомощи "Ал-Анон". Также советую ознакомиться с научной информацией по вопросам зависимости и сопровождающих ее проблем, проконсультироваться с врачом-наркологом или психиатром. Но ключевое здесь – "научной", потому что иногда люди годами "выкатывают алкоголизм яйцами".

– Как Вы относитесь к так называемой кодировке алкоголиков? Такое до сих пор есть? Это работает?

- "Кодирование", или, как его иногда называют, "эмоционально-стрессовая терапия", – это метод псевдолечения, который активно применяется на постсоветском пространстве. Предложил этот метод Александр Довженко, который учел желание людей, злоупотребляющих длительное время, обратиться к специалисту и получить эффект без особого труда, вкладывая только средства. Сначала условием проведения сеанса было воздержание от употребления в течение трех недель, но постепенно дошло до того, что кодируют и на похмелье, и пьяных. Суть метода в том, что пациента сначала "морят" длительной подготовительной беседой, затем проводят само "кодирование". И тут кто на что гораздт: и брызганье обезболивающими препаратами в рот, нажатие или даже удары по болевым точкам, надевание "чудо-аппаратов" на голову, "подшивки", "торпедо". И все это сопровождается убеждением пациента, что если он сделает ошибку, то его парализует или он даже умрет.

Помогает ли это? Некоторые люди действительно не пьют, некоторые – годами или десятилетиями. А некоторые "выходят" и идут в бар или магазин. Почему этот метод не применяют за границей? Потому что там считают неэтичным (или даже мошенничеством) обманывать человека, рассказывая ему о несуществующих эффектах несуществующих препаратов или влияний., которые проводят Мне нравится название "научно декорированный шаманизм", которое дал этому методу ученый Евгений Крупицкий.

В последнее время людей, воздерживающихся от употребления алкоголя под действием "кодирования", становится все меньше, хотя спрос (особенно среди родственников зависимого) остается относительно высоким. Вред этого метода в том, что он дает человеку уверенность, что он здоров (это все равно, что вылечиться за один день от сахарного диабета или гипертонической болезни), поэтому ему нет необходимости что-то делать еще (посещать группы анонимных алкоголиков, принимать медикаменты, консультироваться по поводу психических расстройств). А если происходит рецидив раньше срока, тем более в начале действия "кода", то у пациента часто появляется разочарование в лечении вообще, а не только в этой методике. Потому я не рекомендую пациентам этот метод.

– Бывают ли бывшие алкоголики? Так чтобы десять лет не пить, а потом снова начать и уже держать себя в руках.

- Это сложный вопрос. Наиболее распространено мнение, которое поддерживается и анонимными сообществами, что "зависимый раз зависим навсегда". Да, часто мы видим случаи, когда люди, не употреблявшие алкоголь годами или даже десятилетиями, при попытке возобновить употребление "в меру" быстро получают возвращение симптомов зависимости. Но здесь есть определенная проблема: мы знаем об этих случаях, потому что к нам эти пациенты обращаются. Но пациент, который возобновил употребление и ему удается контролировать, к специалистам не обращается, потому что "зачем"?

Это некое предубеждение выживания (англ. Survivorship bias, survival bias, рус. — "ошибка выжившего"). Есть такая когнитивная ошибка, свойственная людям. Один из примеров – вера в то, что дельфины спасают людей, подталкивая их к берегу, о чем эти люди потом рассказывали. Но оказывается, что дельфину все равно, куда толкать, поэтому часто они толкают обессиленного человека в противоположном направлении, и по понятным причинам он нам об этом не расскажет. Так же и мы видим только тех, кто возобновил употребление и это вызвало проблемы.

Более полную картину могут дать исследования. Так, в 2006 году было опубликовано исследование, проведенное Dawson с коллегами, сделавшими анализ данных, полученных Национальным эпидемиологическим опросом по алкоголю и связанным проблемам (NESARC). Они исследовали судьбу людей, у которых за год до опроса были симптомы алкогольной зависимости. И что оказалось: через год после выявления симптомов зависимости они сохранялись только в 25% случаев, 27,3% людей находились в состоянии неполной ремиссии (значительное уменьшение симптомов зависимости, основным является тяга к употреблению), у 11,8% не было никаких признаков зависимости, несмотря на то что они употребляли в "рискованном" стиле, 17,7% употребляли алкоголь умеренно, и 18,2% полностью воздерживались от употребления. Интересно, что из всех опрошенных только 25,5% когда-либо обращались за помощью. Обнадеживающе? Да. Но есть проблема: неизвестно, какое течение будет у конкретного человека с зависимостью, в какую категорию он попадает. Поэтому лучше не рисковать, а стараться воздерживаться от употребления алкоголя.

– Влияет ли стаж употребления алкоголя на шансы выздороветь? Если человек десять лет пьянствовал, а потом решил вылечиться, а другой пьянствует год и лечится – их шансы разные?

- Срок злоупотребления имеет значение, потому что чем дольше злоупотребляет человек, тем, скорее всего, тяжелее будет и его зависимость. Но может быть и такое, что человек злоупотреблял длительное время, но зависимость у него легкая (повезло с наследственностью и другими факторами), а другой – в течение года, но, как говорится, нырнул с головой. Еще один момент: человек, имеющий зависимость длительное время, обычно имеет гораздо больше негативных последствий от злоупотребления (со здоровьем, проблемы в семье, на работе и т. д.). Как говорят "Анонимные алкоголики", достиг своего дна и может иметь лучшую мотивацию, чем у тех, кто имеет проблемное употребление в течение года, потому что последнему "еще есть что терять". Но общая тенденция такова, как при любой хронической болезни: чем дольше болеешь, тем больше осложнений и тем труднее достичь ремиссии.

- Замечали ли Вы, что за последние 10-15 лет прошла мода на пьянство? Раньше было нормально и принято, когда молодые люди, не подростки, гуляли с бутылкой пива в руке. Теперь же это считается неприличным, и на человека, идущего и распивающего на ходу спиртное, косо смотрят.

- Да, употребление алкоголя на душу населения уменьшается. Согласно Global status report on alcohol and health 2018, в Украине употребление алкоголя в пересчете на чистый этанол на душу населения (от 15 лет и старше) с 2010-го по 2016 год уменьшилось с 14,3 л до 8,6 л (легальный – с 9 л до 5,4 л, нелегальный – с 5, 3 л до 3,1 л). Если в 2010 году на мужчину приходилось 23,8 л, то в 2016 году – 14,1 л; у женщин "улучшение" скромнее – с 6,4 л до 4 л. И да, одна из причин этого – уменьшение употребления именно среди молодежи. Употребление алкоголя становится немодным, не престижным.

Если раньше человек, не употреблявший алкоголь, был объектом для шуток типа "кто не пьет, тот или больной, или стукач, или подлец", то сейчас таких людей все больше, причем это мировая тенденция. Изменение отношения можно наблюдать и по сообщениям известных людей, которые выкладывают свои фото с алкоголем, - они получают много осуждающих комментариев. Также в мире становятся популярными антиалкогольные челленджи, например Dry January ("сухой январь"), когда люди в течение января месяца, обычно очень насыщенного употреблением алкоголя в связи с многочисленными праздниками и отпусками, полностью воздерживаются от употребления алкоголя. И это хорошие челленджи.