"Люди думають, що алкоголь лікує, і це проблема": Інтерв'ю з наркологом про залежність, кодування та шанси одужати

Кожен по-своєму переносить алкоголь, а часто-густо організм однієї й тієї ж людини по-різному реагує на ті чи інші види спиртних напоїв. І лікування проходить у кожного по-різному. Все настільки індивідуально, що пересічній людині, яка задумувалася, а чи не залежна вона від алкоголю, не так вже й легко визначити це.

Depo.ua поговорив із завідувачем амбулаторного відділення №3 комунального підприємства "Полтавський обласний центр терапії залежностей Полтавської обласної ради" Антоном Смагіним. У лікаря, який має понад 20 років стажу роботи з хворими, точно є що сказати тим, хто звик думати, що залежність від спиртного – це тільки коли похмеляєшся, а жінкам важче вилікуватись, ніж чоловікам.

– Багато хто полюбляє випити, але кожен вкладає в це поняття різний сенс. Як відрізнити любов до спиртного від алкоголізму? От є людина, яка вживає один бокал вина щодня, протягом всього тижня, і є людина, яка випиває один раз на тиждень, але при цьому дуже сильно напивається. Обидві вони – алкоголіки? Де ця межа між алкоголіком і просто любителем випити, за якими ознаками це можна визначити?

Для того, щоб обговорювати діагностику алкогольної залежності, спочатку треба з’ясувати, що ж таке залежність. За визначенням Американської асоціації медицини залежностей (ASAM), "залежність – це хронічне захворювання, яке охоплює складні взаємодії між мозковими структурами, генетикою, навколишнім середовищем та життєвим досвідом людини. Люди із залежністю вживають речовини або залучаються до діяльності, які стають компульсивними (непереборними), й часто продовжують це робити, попри наявні шкідливі наслідки".

Тобто основне – це продовження вживання, попри явні шкідливі наслідки. Є кілька критеріїв для встановлення діагнозу:

• сильне бажання або відчуття непереборної тяги до вживання;
• порушення здатності контролювати вживання (початок, закінчення та дозу), внаслідок чого людина п'є довше, ніж планувала, а також безуспішні спроби скоротити або контролювати вживання;
• стан відміни (похмільний синдром), що з’являється, коли рівень вживання зменшується або воно припиняється, причому вживання полегшує або попереджає цей стан;
• толерантність – старі дози вже не викликають тих ефектів, як раніше, для їх отримання дозу потрібно підвищувати;
• стурбованість прийманням алкоголю (заради прийому людина відмовляється від інших форм отримання насолоди та інтересів, багато часу витрачається на вживання, відновлення від наслідків вживання);
• стійке вживання, попри наявні докази шкідливих наслідків.

Для встановлення діагнозу повинні спостерігатись три або більше критеріїв одночасно упродовж місяця або коротші періоди, що повторювались протягом року.

Як ми бачимо, частота та доза в критеріях діагностики відсутні. Мають значення зміни в поведінці. Й це не про любов. Тому, щоб визначити, чи є залежність в описаних вище випадках, треба отримати додаткову інформацію щодо поведінки людини, пов’язаною з вживанням. Просто пройтися по критеріях – є/немає – й порахувати їх.  

– Існує також самозаспокійлива думка, що алкоголізм – це тільки коли похмеляєшся, адже більшість людей з похмілля від спиртного верне. Це справді так?

Похмільний синдром або стан відміни – це стан, який розвивається у залежної від алкоголю людини й при якому прийом алкоголю призводить до тимчасового полегшення самопочуття. Цей стан розвивається внаслідок зміни біохімії мозку, а саме роботи так званих нейромедіаторних систем (про дофамін, мабуть, всі чули, але їх багато, й в стані відніми винні система гаммааміномасляної кислоти або ГАМК та система глутамату). Це за своєю спрямованістю різні системи: перша, так би мовити, заспокійлива, друга – збуджуюча.

На тлі прийому алкоголю стимулюються перша та пригнічується друга, але організм намагається зберегти рівновагу, підсилюючи певним чином глутаматну й пригнічуючи ГАМК-систему. Саме через це з часом стабільна доза алкоголю перестає "вставляти", а людина потребує її збільшення. Коли ж людина не прийме алкоголь, його стримуючий вплив на глутаматну систему припиняється, й наступає перезбудження нервової системи, яке проявляється типово: тривога, безсоння, підвищення артеріального тиску, головний біль, нудота, блювання, тремтіння усього тіла, в найтяжчих випадках – напади судом, як при епілепсії та "білій гарячці".

Прийом алкоголю призводить до тимчасового пригнічення глутаматної системи, відповідно симптоми тимчасово зменшуються або зникають, але в міру знешкодження алкоголю в організмі всі ті прояви повертаються. Стан відміни – це ознака вже фізичної залежності від алкоголю, й дійсно, якщо він є, то сумнівів щодо діагнозу немає. Але залежність починається раніше, як ми обговорювали вище – треба три критерії для встановлення діагнозу, й стан відміни необов’язково повинен бути одним з них.

– Що таке побутовий алкоголізм – це не просто більш м’яка назва звичайного алкоголізму?

Тут, ймовірніше, йдеться про "побутове пияцтво", яке в радянській наркології виокремлювали як вживання алкоголю часто й у великих кількостях, але без проявів залежності (втрати різних видів контролю, пріоритету випивки над іншими видами діяльності, продовження вживання, попри видимі шкоди та негативні наслідки). Вважалось, що пияцтво відбувається ситуативно, під впливом оточуючих чи обставин, але людина не має крейвінгу (тяги до вживання), не шукає приводу для випивки й може безболісно припиняти й не вживати залежно від обставин.

Важко знайти відповідності такому визначенню у сучасних класифікаціях. Еквівалентом такого вживання у визначенні Американського інституту зі зловживання алкоголем та алкоголізму (NIAAA) є heavy alcohol use (дослівно – важке вживання алкоголю) – вживання чоловіками понад 4-х дрінків за будь-який день та понад 14 за тиждень (для жінок відповідно 3 та 7).

У визначенні ‎‎Управління з питань зловживання психоактивними речовинами та службами психічного здоров'я‎‎ Сполучених Штатів (SAMHSA) – це вживання за день п'яти й більше дрінків чоловіками або чотирьох й більше жінками п'ять або більше разів на місяць. Один дрінк дорівнює 14 грамів чистого алкоголю або приблизно 40 мл горілки. Таке вживання значно підвищує ризик як виникнення проблем із фізичним здоров’ям, так і виникнення розладу вживання алкоголю.

– Чому в різних людей алкоголь сприймається так по-різному: один може випити пляшку спиртного за раз і спокійно піти додому, а іншому від одного бокалу вина так погано, що аж стояти не може?

Не тільки різні люди переносять алкоголь по-своєму, навіть одна й та ж людина в різних обставинах може по-різному реагувати, залежно від стану виснаженості (наприклад, перевтома, перенесені нещодавно хвороби), виду їжі, яка вживається з алкоголем (або її відсутність), емоційного фону (перенесені стреси тощо).

Що стосується різних людей, то тут мають значення вага (чим більша, то більше алкоголю потрібно для досягнення відповідного ефекту), перенесені захворювання (наприклад, травми чи інфекції головного мозку, хвороби печінки), стать (жінки мають меншу частку води в організмі, що сприяє більш вираженому сп’янінню у порівнянні з чоловіками). Також дослідження показують, що жіночий статевий гормон естроген робить деякі ділянки жіночого мозку більш чутливим до дії алкоголю.

Всі ці фактори впливають на толерантність – переносимість алкоголю, зменшуючи чи підвищуючи її. Але на толерантність також впливає й "тренованість" ферментних систем, залучених у знешкодження алкоголю, та зміни у функціонуванні нейромедіаторних систем мозку, які описувались вище.

Часто можна почути історію, коли компанія пила на рівних, а один/одна випив/ла більше за всіх й "в жодному оці", ще й допомагав/ла іншим учасникам дістатися до дому чи до унітаза. Й часто це вважається ознакою здоров’я, хоча частіше це прояв того, що організм систематично перебував під дією алкоголю та виробив певні зміни, щоб протистояти дії цього зовнішнього агента. Ця адаптація не безкінечна: коли наступає пошкодження печінки (алкогольний гепатит або цироз), виникає зниження толерантності, й звичні дози починають викликати значне сп’яніння аж до отруєння, що примушує людину зменшувати дозу або переходити на слабші напої.

– Як у людини виникає алкогольна залежність? Які фактори стають причиною цього? Чи залежить це від статі, ваги, генетики?

Алкогольна залежність – це мультифакторна або, як заведено казати, біопсихосоціальна хвороба. Так, спадковість має значення, дослідженнями на близнюках доведено, що на неї припадає понад 50%. Але це не означає,  що якщо у вас в роду були люди з алкоголізмом, то й вас це не мине. Насправді ця хвороба формується у взаємодії генетики та впливу зовнішнього середовища. Якщо у вас ускладнена спадковість, але виховувались ви у родині, де був нормальний психологічний клімат, вживання алкоголю не було популярним серед ваших друзів, ви не зазнавали важких психологічних ударів чи не маєте психічних розладів (депресії, тривожного розладу тощо) – це одна ситуація, більш оптимістична.

Якщо ж навпаки, крім генетичної обумовленості, ще були травматичні ситуації у дитинстві (для них навіть є спеціальний термін Adverse Child Experience), виховувались в родині з постійними сварками, насильством або, навпаки, з гіперопікою (що є також своєрідним насильством), серед ваших друзів заведено було вживати алкоголь з причини та без – дуже велика ймовірність набути алкогольну залежність.

Причому важливо зауважити, що ці нібито психологічні фактори (травми дитинства, насильство) мають хімічний вплив на гени (так званий епігенетичний), тобто вони вмикають чи вимикають певні гени. Також важливим фактором є вік початку вживання: чим раніше воно почалось, тим ймовірніше формування залежності, а також шкідливий вплив на фізичне здоров’я, що пов’язано з особливостями роботи дозріваючого мозку підлітка та формуванням інших органів. Саме тому (а не через примхи дорослих) на законодавчому рівні в багатьох країнах встановлені вікові обмеження на продаж алкоголю (від 18 до 21 року). Як вже згадував, наявність різних психічних розладів підвищує ризик виникнення залежності, вони, до речі, часто мають спільне генетичне підгрунтя.

– Різні алкогольні та слабоалкогольні напої однаково викликають залежність? І ще цікаво, чому різні види спиртних напоїв так по-різному сприймаються людьми: хтось не може пити шампанське, бо одразу болить голова, але із задоволенням п’є горілку, комусь погано від пива, але прекрасно "заходить" ром…

Так, має значення частота та кількість алкоголю в перерахунку на спирт, тому випити дві пляшки 5% пива те саме, що випити 125 мл 40% горілки. Розмови про "пивний" алкоголізм – це маркетинговий хід наркологів (жарт). Ніде у світі не виокремлюють пивний, винний, коньячний чи текіловий алкоголізм. Щодо переносимості різних напоїв різними людьми, то, ймовірно, тут має значення індивідуальна реакція організму до домішок, які притаманні різним напоям. 

– Раніше був вислів, що жіночий алкоголізм – страшніший за чоловічий і складніше лікується. Це якісь відлуння сексизму, чи справді так і є? Чому?

Так, дійсно існує така думка. Навіть інколи говорять, що жіночий алкоголізм невиліковний, правда, потім додають, що й чоловічий також. Що говорять дослідження? У жінок спостерігається менший проміжок часу від першої спроби алкоголю до виникнення симптомів залежності. У них швидше виникають ускладнення з боку внутрішніх органів, такі як ураження печінки, кардіоміопатія (токсичне ураження серця) та рак грудей. Через суспільну стигму та самостигматизацію (чоловік п’є, то нормально, а жінка – вона ж берегиня, мати тощо) жінки звертаються по допомогу рідше й пізніше від чоловіків. Жінки частіше мають супутні депресивні та тривожні розлади, що ускладнює лікування та погіршує прогноз. А взагалі важко лікуватись обом статям. 

– За вашими спостереженнями, за час коронавірусного карантину більше людей стали зловживати алкоголем? Це можна вважати якимось ситуативним пияцтвом, чи вже так і залишиться?

Важко зробити висновок за власним спостереженням, бо під час запровадження локдаунів часом обмежувались зверненнями на стаціонарне лікування, та й люди самі намагались обмежувати контакти з різними службами. Тому можу посилатись на дослідження: за даними опитування Global Drug Survey 2020, у 2020 році 36% людей збільшили споживання алкоголю, 22% зменшили, а у 42% воно залишилось без змін. 43% повідомили, що стали вживати частіше, близько 25% – рідше. Частота випадків, коли люди випивали великі кількості спиртного за раз не змінилась майже в половині випадків, 29% напивались рідше, а 22% – частіше, ніж до пандемії.

Тобто в середньому вживання сильно не змінилось. Але воно значно збільшилось серед людей з залежністю, серед тих, хто має тривожні та депресивні розлади, серед батьків, що виховують маленьких дітей, серед людей з високими доходами. Так, алкоголь – це найдоступніше "заспокійливе" в уяві багатьох людей, тому в кризовій ситуації, в якій людство опинилось, дехто збільшив його споживання з "лікувальною" метою. Тому є сподівання, що коли епідемічна ситуація покращиться, інформаційне навантаження та напруга спадуть, то люди повернуться до звичних звичок вживання.

– Як змінюється свідомість людини, яка хвора на алкоголізм? Чому вона стає здатною на звірячу жорстокість і негарні й інколи страшні вчинки?

У залежної людини виникають певні зміни у функціонуванні головного мозку, зокрема такі, що "продукують" емоції (це так звана лімбічна система) та такі, що забезпечують ухвалення рішень, контроль над імпульсами та емоціями (лобна кора). В нормі ці системи збалансовані, остання робить прояви наших емоцій й відповідно поведінку соціально прийнятними. А у залежної людини перша підсилена, а система контролю ослаблена (до речі, так відбувається й в голові у підлітка, тому в підлітковому віці ми схильні до необдуманих дій під впливом емоцій).

Людина не оцінює віддалені наслідки своїх вчинків, піддається впливу раптових імпульсів, не може справлятися з емоціями. Але треба зауважити, що часто "звірячі вчинки" скоюють люди без залежності, які перебувають в стані сп’яніння, бо алкоголь в першу чергу гальмує діяльність лобної кори, нашого "центру керування польотами".

– Що робити рідним і близьким, якщо хвора на алкоголізм людина не бажає лікуватися? Як її переконати, і чи можливо це? Чи є сенс запроторювати на лікування силоміць?

Щодо примусового лікування: відповідно до закону "Про психіатричну допомогу" воно можливе в тих випадках, коли внаслідок свого психічного стану людина вчиняє небезпечні для себе чи оточуючих дії або не в змозі задовольнити свої першочергові життєві потреби (наприклад, відмовляється їсти, пити тощо). Тому такі випадки при залежності зазвичай обмежені важкими психотичними розладами, такими як "біла гарячка", галюцинаторний або маячний розлад.

Моментом примушування до лікування може бути ухвалене судом рішення про обов’язкове проходження лікування при розгляді кримінальних або адміністративних справ (наприклад, про насильство в родині). Як переконати людину, яка не хоче? Тут важливо не "допомагати" уникати наслідків зловживання: не телефонувати на роботу, розповідаючи, що пацієнт "захворів"; не залагоджувати проблеми із правоохоронними органами; не повертати його/її борги; не звільняти від обов’язків (оплата проживання та харчування, робота по дому); не давати грошей. Крім того, необхідно реагувати на протиправну діяльність, навіть якщо вона відбувається в межах родини. Наприклад, звертатись до поліції при насильстві (в тому числі психологічному, економічному), при крадіжках у рідних. Але, на жаль, тут вмикається "а що скажуть люди", й члени родини терплять й страждають поряд із залежним, не бажаючи змінювати ситуацію.

Одним із важливих моментів зміни ситуації в родині є робота з власною співзалежністю – певними психологічними змінами у людей, які є в колі залежного. Для цього можна звернутись до психолога, психотерапевта або до груп самовзаємодопомоги Ал-Анон. Також раджу ознайомитись з науковою інформацією з питань залежності та проблем, що її супроводжують, проконсультуватись з лікарем-наркологом або психіатром. Але ключове тут – "науковою", бо інколи люди роками "викочують алкоголізм яйцями".

– Як ви ставитеся до так званого кодування алкоголіків? Таке і досі є? Це працює?

"Кодування" або, як його інколи називають, "емоційно-стресова терапія" – це метод псевдолікування, який активно застосовується на пострадянському просторі. Запропонував цей метод Олександр Довженко, який врахував бажання людей, що зловживали тривалий час, звернутися до спеціаліста та отримати ефект без власних особливих зусиль, вкладаючи тільки кошти. Спочатку умовою проведення сеансу було утримання від вживання протягом трьох тижнів, але поступово дійшло до того, що кодують й на похмілля й п’яних. Суть методу в тому, що пацієнта спочатку "заморюють" тривалою підготовчою бесідою, потім проводять саме "кодування". Й тут хто що винайде: й порскання знеболюючими препаратами в рота,  натискання чи навіть удари по больових точках, надягання "чудо-апаратів" на голову, "підшивки", "торпедо". Й все це супроводжується переконуванням пацієнта, якщо він схибить, то його паралізує чи він навіть помре. 

Чи допомагає це? Деякі люди дійсно не п’ють, дехто – роками чи десятиліттями. А дехто "виходить" та йде у бар чи магазин. Чому цей метод не застосовують за кордоном? Тому що там вважають неетичним (або навіть шахрайством) дурити людину, розповідаючи їй про неіснуючі ефекти неіснуючих препаратів чи впливів, які проводять. Мені подобається назва "науково-декорований шаманізм", яку дав цьому методу вчений Євгеній Крупицький.

Останнім часом людей, які утримуються від вживання алкоголю під дією "кодування", стає все менше, хоча попит (особливо серед родичів залежного) залишається відносно високим. Шкідливість цього методу в тому, що він дає людині впевненість в тому, що вона здорова (це все одно, що вилікуватись за один день від цукрового діабету чи гіпертонічної хвороби), тому їй немає потреби щось робити ще (відвідувати групи Анонімних Алкоголіків, приймати медикаменти, консультуватись з приводу психічних розладів). А якщо відбувається рецидив раніше терміну, тим більше на початку дії "коду", то в пацієнта часто з’являється зневіра у лікуванні взагалі, а не тільки в цій методиці. Тому я не рекомендую пацієнтам цей метод.

– Чи бувають колишні алкоголіки? Так щоби 10 років не пити, а потім знову почати й вже тримати себе в руках.

Це складне питання. Найбільш розповсюджена думка, яка підтримується й анонімними спільнотами, що "залежний раз – залежний назавжди". Так, часто ми бачимо випадки, коли люди, які не вживали алкоголь роками або навіть десятиліттями, при спробі відновити вживання "в міру", швидко отримують повернення симптомів залежності. Але тут є певна проблема: ми знаємо про ці випадки, бо до нас ці пацієнти звертаються. Але пацієнт, який відновив вживання і йому вдається контролювати, до спеціалістів не звертається, бо "навіщо"?

Це таке собі упередження виживання (англ. survivorship bias, survival bias). Є така когнітивна помилка, властива людям. Один з прикладів – віра в те, що дельфіни рятують людей, підштовхуючи їх до берега, про що ці люди потім розповідали. Але виявляється, що дельфіну все одно куди штовхати, тому часто вони штовхають знесилену людину у протилежному напрямку, й зі зрозумілих причин, вона нам про це не розповість. Так само й ми бачимо тільки тих, хто відновив вживання, й це викликало проблеми.

Повнішу картину можуть дати дослідження. Так, у 2006 році було опубліковане дослідження, проведене Dawson з колегами, які зробили аналіз даних, отриманих Національним епідеміологічним опитуванням з алкоголю та пов’язаних проблем (NESARC). Вони дослідили долю людей, у яких протягом року до опитування були симптоми алкогольної залежності. Й що виявилось: через рік після виявлення симптомів залежності вони зберігались тільки у 25% випадків, 27,3% людей перебували в стані неповної ремісії (значне зменшення симптомів залежності, основним є тяга до вживання), у 11,8% – не було жодних ознак залежності, попри те, що вони вживали в "ризикованому" стилі, 17,7% – вживали алкоголь помірно, а 18,2% – повністю утримувались від вживання. Цікаво, що з усіх опитаних, тільки 25,5% коли-небудь звертались по допомогу. Обнадійливо? Так. Але є проблема: невідомо, який перебіг буде у конкретної людини з залежністю, в яку категорію він потрапляє. Тому краще не ризикувати, а намагатися утримуватись від вживання алкоголю. 

– Чи впливає стаж вживання алкоголю на шанси одужати? Якщо людина 10 років пиячила, а потім вирішила вилікуватися, а інша пиячить рік і лікується – їхні шанси різні?

Строк зловживання має значення, бо чим довше зловживає людина, тим скоріш за все важчою буде й у неї залежність. Але може бути й таке, що людина зловживала тривалий час, але залежність у неї легка (поталанило зі спадковістю та іншими факторами), а інша – упродовж року, але, як кажуть, "пірнула з головою". Ще один момент: людина, яка має залежність тривалий час, зазвичай має значно більше негативних наслідків від зловживання (зі здоров’ям, проблеми в родині, на роботі тощо). Як кажуть "Анонімні Алкоголіки" – досягла свого дна, й може мати кращу мотивацію, ніж той, хто має проблемне вживання протягом року, бо останній "ще є що втрачати". Але загальна тенденція така, як при будь-якій хронічній хворобі: чим довше хворієш, тим більше ускладнень, й тим важче досягнути ремісії.

– Чи помічали ви, що за останні 10-15 років минула мода на пиятику? Раніше було нормально і заведено, коли молоді люди, не підлітки, гуляли з пляшкою пива в руці. Тепер же це вважається непристойним, і на людину, яка іде і розпиває на ходу спиртне, косо дивляться.

Так, вживання алкоголю на душу населення зменшується. Відповідно до Global status report on alcohol and health 2018, в Україні вживання алкоголю в перерахунку на чистий етанол на душу населення (від 15 років й старше) з 2010 по 2016 рік зменшилось з 14,3 л до 8,6 л (легальний – з 9 л до 5,4 л; нелегальний – з 5,3 л до 3,1 л). Якщо у 2010 році на чоловіків припадало 23,8 л, то у 2016 році – 14,1 л; у жінок "покращення" скромніше – з 6,4 л до 4 л. Й так, одна з причин цього – зменшення вживання саме серед молоді. Вживання алкоголю стає немодним, непрестижним.

Якщо раніше людина, яка не вживала алкоголь, була об’єктом для жартів типу "хто не п’є, той або хворий, або стукач, або падлюка", то зараз таких людей все більше, причому це світова тенденція. Зміну відношення можна спостерігати й за дописами відомих людей, які викладають свої фото з алкоголем – вони отримують багато засуджуючих коментарів. Також у світі стають популярними антиалкогольні челенджі, наприклад Dry January (Сухий Січень), коли люди протягом січня – місяця, який зазвичай дуже насичений вживанням алкоголю у зв’язку з численними святами та відпустками, повністю утримуються від вживання алкоголю. Й це хороші челенджі.